☆  임신의 추정증후(Probable evidence of pregnancy)  ☆

임신의 추정증후는 (1) 복부팽만， (2) 자궁의 모양, 크기，경도의 변화，(3) 자궁경부의 변화，(4) Braton-Hicks 수축， (5) ballottement， (6) 태아 외형 의 촉지， (7) 내분비검사결과 등이 있다.

1 복부팽만

임신 12주경에는 자궁이 치골결합(symphysis pubis) 바로 위에서 만져지지만 임신 말기에 이를수록 크기가 점차 증가한다. 경산부에서 복부증대는 더욱 두드러지며 복벽이 연약해서 자궁의 이동성이 많은 복부를 형성하기도 한다.
첫 번째와 그 다음의 임신에 있어서 복벽의 강도의 차이가 확연하므로 두 번째 임신 후반기의 여성은 흔히 커진 복부를 보고 쌍태아를 의심하기도 한다. 임신 후반기 복벽은 체위에 따라 모양의 변화가 심하며 앙와체위에서는 자궁이 덜 튀어나온다.

2. 자궁모양， 크기， 경도의 변화

임신 초기 몇 주 동안의 자궁크기의 증가는 전후 직경에 국한되지만 후반기에 들어서면 거의 원형태를 이루며 평균 직경이 8cm이면 임신 12주 정도가 된 다. 마지막 월경 6-8주 후에 Hega 증후가 나타나는데 이는 골반진찰을 할 때 자궁경부가 딱딱하게 느껴지고 비교적 부드러운 협부위로 신축성 있는 자궁체부가 느껴지는 것을 말한다. 종종 협부의 연화가 두드러져 자궁경부와 자궁체부가 분리된 기관처럼 느껴질 수도 있다. 이때 경험이 없는 경우 자궁체부를 자궁부속기의 종양으로 오인할 수도 있다. 하지만 임신이 아닌 다른 때에도 자궁벽이 극히 부드러워 이같이 느껴질 수 있어 Hega 증후는 임신의 확정 진단증후는 아니다.

3. 자궁경부의 변화

임신 6-8주에 자궁경부는 아주 부드러워지며 초산부에서 외입구(extera os)를 둘러싸고 있는 자궁경부의 강도는 비임신의 경우 비연골과 유사한데 비하여 입술과 비슷하다. 그러나 다른 경우 예를 들어 에스트로젠-프로제스틴 혼합피임제제(estrogen - progestin contraceptives)를 사용하였을 때， 흔히 자궁경부의 연화 및 울혈(congestion)이 나타날 수 있다. 임신이 진전됨에 따라 의사의 손가락이 들어갈 만큼 자궁경관이 열려지나 자궁경관이 어떤 염증이 있는 상태에서는 임신을 해도 딱딱하게 남아있고 진통이 시작되면서 소실된다.

4. Braxton - Hicks 수축

임신 초기에서부터 자궁이 불규칙한 간격으로 무통 수축하는 것을 촉지할 수 있다. 이러한 수축은 자궁을 마사지하면 수축의 횟수나 강도가 증가한다. 그러나 혈종이 있는 자궁이나 자궁근종 특히 자루형 혹은 점막하 근종시에도 이와 유사한 자궁수축이 관찰되므로 임신의 확정중후는 아니다. 또한 이 자궁 수축은 자궁외 복부임신을 감별하는 데 효과적으로 이용될 수도 있다. 분만 며칠 전부터는 이러한 수축의 빈도가 더욱 증가하는데 이는 진통의 준비，즉 분만 제1기와 관련이 있다.

5. Ballottement

임선 중기에 태아에 비해 양수의 부피가 상대적으로 많다. 따라서 진찰하는 손으로 자궁에 갑작스런 압력을 가하면 태아가 양수 속에서 밀렸다가 원래 위치로 되돌아오는 것을 느낄 수 있다.

6. 태아 외형 (outling the fetus) 의 촉지

임신 후반기에서 태아의 외형을 모체복벽을 통해 촉지할 수 있으며 임신말 에 가까울수록 태아 외형의 촉지는 더욱 더 쉬워진다. 가끔 장막하 자궁근종 (subserosa myomas)이 태아두부나 다른 작은 부위와 비슷한 크기와 모양으로 촉지 되기도 하므로 감벌을 요한다.

 
7. 내분비검사

임산부의 혈장과 소변에 포함된 융모성성선자극호르몬을 검사하는 것이 임신진단의 내분비검사에 기본이 되지만，진단에 결정적이지는 못하다. 융모성 성선자극호르몬검사에는 agglutination inhibition，enzyme lnked imunosorbent assay(ELISA)，imunochromatography，radoimmunoassay 둥의 방법이 널리 이용되고 있는 데 ，최근 immuno radometrc assay(IRMA)， time resolved immunofuro-metrc assay(IFMA) 둥의 방법도 개발되어 있다. 민감하고도 정확성이 뛰어난 검사일수록 더욱 많은 시간，비용，기구가 사용된다. 다행히 대부분의 임신검사는 값싼 검사장비를 이용해서 3~5분 안에 높은 정확성과 정밀성이 가능하다. 예외없이 임신의 화학적 검출은 검사자의 혈액이나 소변 내의 융모성 성선자극호르몬(hCG)을 측정하는데，여러가지 제품으로 상폼화되어있지만，거의 모두 융모성성선자극호르몬에 대한 항체에 의해 융모성성선자극호르몬을 검출한다. 융모성성선자극호르몬의 항체를 이용할 때 높은 특이성을 지니며 황체형성호르몬(LH)과의 교차반웅이 거의 없는 융모성 성선자극호르몬의 beta-subunit에 대한 항체를 사용하거나 융모성 성선자극호르몬과 LH의 alpha-subunit에 대한 항체를 이용한다. agglutination inibition은 융모성성선자극호르몬이 결합된 latex 입자의 면상저해반응(focculation inhibition)의 원리를 이용한다.
이때 융모성성선자극호르몬이 부착된 latex 입자의 현탁액과 융모성성선자극호르몬의 항체 용액 등，2가지 시약을 환자의 소변과 반응시켜，응집반응이 나타나면 음성，나타나지 않으면 양성으로 판독한다. enzyme-lnked immuno-sorbent assay (ELIA)는 융모성성선자극호르몬에 대한 단일클론항체와 2차 항체를 이용한，소위 sandwitch method 이다. 이 방법으로 융모성 성선자극호르몬을 50mIU/ml 정도의 농도까지 측정할 수 있다. radoimunoassay는 [125I]iodo-융모성 성선자극호르몬을 융모성 성선자극호르몬 항체에 대한 radolabeled ligand로 이용한다. 즉，항체와 결합된 일부 [125I] iodo-융모성 성선자극호르몬은 검사물에 포함된 융모성 성선자극호르몬에 의해 대체되어 free와 bound [125I]iodo-융모성 성선자극호르몬이 분리되고 이“free" [125I] iodo-융모성 성선자극호르몬을 측정하여 표준곡선에 의해 검사물의 hCG농도를 측정하는 방법이다. immunoradiometc assay (RMA)는 RIA와 달리 2차 항체에 방사선 동위원소를 결합시켜 표식자로 이용하는 방법이다. imunofurometrc assay (FMA)는 방사선 동위원소를 사용하지 않고 fuorescent chelates를 형성하는 유로피움(europium)이라는 희토류 금속을 이용하는 방법으로 RIA와 대등한 수준의 민감도를 가지고 있다.
 임상에서 기본 검사로서의 임신반응검사는 지나치게 예민해서 아주 작은 양도 찾아내며 비임신시도 양성으로 나올 수 있고 특히 황체형성호르몬과 교차반응해서 나타날 수 있다. 예를 들면 폐경시 무월경에 대해 임신인가 하는 혼동도 있을 수 있다. 이는 폐경시 혈장과 소변내 성선자극호르몬이 증가해서 위양성(false positive) 임신반응검사의 원인이 되기 때문이다. 그러나 황체형성호르몬으로 인한 위양성을 제거하기 위해 감수성을 감소시키면 임신 초기진단이 어렵게 된다. 난관임신 등 비정상임신에서 융모성 성선자극호르몬의 양이 작아 덜 예민한 검사방법으로는 위음성(false negative)으로 나타날지라도 임신 처음 몇일과 임신 4개월 이후에는 위음성으로 나타나는 확률이 많다. 따라서 임신반응검사의 감수성은 임신 후 처음 생리예정일이 지난 경우 양성반응이 나올 수 있으면 적당하다고 생각된다. 융모성 성선자극호르몬 생성은 임신 초기에 시작하고 빨리 생성해서 혈장 융모성 성선자극호르몬 농도의 doubling time이 1.4-2.0일이다. 황체형성호르몬과 교차반응을 하지않는 융모성 성선자극호르몬의 beta-subunit에 대한 항체를 이용한 radoimmunoassay로서 배란 후 8-9일에 임신호르몬을 검출할 수 있다. 혈장 1L의 융모성 성선자극호르몬 농도는 24시간 소변 내의 것과 같다. 융모성 성선자극호르몬의 latex fixation으로는 1.5-3 IU/ml를 hemagglutination inhibition tube test는 O.25-1 IU/mL까지를 검출할 수 있다. 소변이 1L /24시간이라면 혈청내 O.25-3 IU/mL양과 같다. 폐경기 여성에서도 황체형성호르몬은 이 정도까지 증가되지는 않는다. 대개 월경 midcycle LH Surge시 황체형성호르몬 농도는 40-60 IU/mL이다. latex fixation immunoassay로 폐경기 여성의 mdcycle의 황체형성호르몬 증가보다는 소변에 비hCG단백(non - hCG protein)， 비특이물질(non - specific substance)， tap water 등이 위양성을 많이 일으킨다. 냉동소변은 위양성률을 증가시키나 4°C에서 보관한 것은 그렇지 않다. 융모성 성선자극호르몬의 beta - subunit에 대한 항체가 요즘 많이 사용되는데 radoimmunoassay로 혈청을 가지고 하는 것으로 매우 예민하다. 이론적으로는 융모성 성선자극호르몬의 beta- subunit는 황체형성 호르몬의 beta- subunit와 항원성 이 다르므로 특이성이 높다. 황체형성호르몬의 beta - subunit와는 달리 교차반응을 하는 융모성 성선자극호르몬의 beta - subunit에 대한 항체 등이 발달되어 정확성과 특이성의 증가를 가능하게 했다. 그러나 gamma- counter， 원심분리기， incubator 등과 같은 특별한 기구들이 요구된다.

8. 자가검사장비(Do it yourself)

가정에서 혈구응집저해반응(hemagglutination inhibition)원리로 융모성 성선자극호르몬에 대한 양의 적혈구항체를 이용하여 대상자의 소변과 반응시킨다. 이 검사에 대한 위양성률이 5%로 낮으나 위음성률이 20%로 높다고 보고한 바가 있으며，또한 환자들과 상담결과，그중 1/3이 가정에서 kit를 이용하여 검사하였고 흑인보다 백인이，중산층에서 또한 개인병원 환자에서 많았으며 위음성률이 25%였다고 보고된 바 있다. 이처럼 위음성률이 높은 것은 1/3만이 검사 전 훈련을 받았기 때문이라 하였다. 이처럼 비전문인에 의해 이용되는 것에 대해 어떤 이는 의사를 조기에 방문할 수 있게 한다고 하나，그 반대로 의사조언을 필요로 하는 비정상인 경우에도 늦게 찾아오는 경우가 더 많을 것이라는 견해이다. 이 kit는 융모성 성선자극호르몬과 결합되거나 coating된 latex 입자의 현탁액(suspension)과 융모성 성선자극호르몬 항체의 용액으로 이루어져 있다. 융모성 성선자극호르몬검사를 위해서 소변 한 방울과 Antibody - coating 용액을 검은 슬라이드에 떨어뜨린다. 이때 만약 융모성 성선자극호르몬이 없으면 항체가 hCG coated latex 입자와 응집하나 융모성 성선자극호르몬이 있으면 항체와 결합해 hCG coated latex가 응집하지 않는다. 그러므로 응집하지 않으면 임신 반응양성이고 응집하면 임신반응음성인 것이다.

9. 부인과 질환에서의 융모성 성선자극호르몬 측정

자궁외임신은 진단과 치료에 많은 어려움을 가진 부인과 질환이다. 배아가 자궁내강 이외의 곳에 착상되면 융모성 성선자극호르몬에 대한 화학검사는 음성으로 나올 수도 있다. 그 이유는 여러 가지가 있는데， 착상이 다른 곳에 됨으로써 태반생성(placentation) 감소， 출혈， 배아의 사망(embryonic death) 등에 의한 영양세포( trophoblast)의 파괴때문이다. 그럼에도 불구하고 정상임신보다는 낮은 농도로 혈장내와 소변내에 융모성 성선자극호르몬이 존재한다. 이런 이유들로 생체액에서 소량 존재하는 융모성 성선자극호르몬의 농도 변화를 정밀하게 측정함으로써 정확한 진단에 상당한 도움을 준다. beta- subunit를 이용한 radoimmunoassay로 이 목적은 어느 정도 이루어졌고 융모성 성선자극호르몬이 감소하거나 적절하게 증가되지 않을 경우，절박한 자연 유산이나 자궁외임신임을 예측할 수 있으나 때때로 자궁외임신에서도 정상 수준의 융모성 성선자극호르몬 변화를 관찰할 수도 있다. 보통 임신 초기에 평균 2일이면 융모성 성선자극호르몬의 농도는 2배가 된다. 만약 doubling time을 측정할 수 있다면 90%에서 성공적인 임신결과가 기대된다. 예를 들면 정상임신에서 4시간에 적어도 66% 정도에서 융모성성선자극호르몬이 증가했는데 자궁외임신은 그렇지 못했음이 보고되었다. 융모성 성선자극호르몬에 예민한 assay로 자궁외임신의 80~99%가 여러 보고자들에 의해 양성으로 나타났으나 낮은 수치의 융모성 성선자극호르몬은 자궁외임신과 절박자연유산 모두 나타나므로 감별이 어렵다.
임신 30일에서 60일 사이에 융모성 성선자극호르몬 농도가 지수양상(exponential fashion)으로 증가하는 것이 보고되었으며 많은 임신 여성을 대상으로 융모성 성선자극호르몬 변화를 측정하여 얻은 회귀곡선을 이용하여 이 기간중 측정한 융모성 성선자극호르몬 수치로부터 비교적 정확한 임신기간(gestation duration)을 알 수 있다. 그래서 불임여성에서 배란유도시 또는 임신기간측정에 최종 월경일이 도움이 되지 않는 경우 융모성 성선자극호르몬이나 프로제스테론 수치가 도움이 된다. 융모성 성선자극호르몬에 예민한 검사는 neoplastic trophoblastic dsease의 진단 및 치료의 효과와 그 결과를 측정하는데 특별히 사용할 수 있다. 선택유산인 경우 유산 후 융모성 성선자극호르몬 측정으로 영양세포기능의 지속여부를 알 수 있으나， 유산 후 이른 시기에 융모성 성선자극호르몬을 측정할 경우 융모성 성선자극호르몬의 반감기가 길어 거의 가치가 없다.
그래서 유산 후 융모성 성선자극호르몬 측정은 2-3주 후 시행하는 것이 좋다.